Кому сделали пищевод из кишки. Загрудинная пластика пищевода правой половиной толстой и терминальным отделом тонкой кишки

Основанием для применения толстокишечной пластики пищевода является необходимость создания трансплантата большой длины. Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) показали, что толстокишечный трансплантат по сравнению с тонкокишечным менее чувствителен к нарушениям микроциркуляции и оксигенации. Морфологические изменения трансплантата из толстой кишки при его функционировании в качестве пищевода выражаются в пролиферации бокаловидных стенок желез, перестройке сосудов подслизистого слоя. Весь отрезок толстой кишки, расположенный между слепой кишкой и прямой, обозначается одним общим названием — ободочная кишка.

В последней различают восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную кишку. По данным F. Treves (1885), у мужчин длина толстой кишки равна в среднем 136 см, а у женщин — 132 см. Для формирования искусственного пищевода обычно используют участок кишки длиной 40—60 см.

Ободочная кишка получает артериальные ветви из двух сосудистых магистралей — верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия посылает к ободочной кишке подвздошно-ободочную, правую ободочную и среднюю ободочную артерии. Нижняя брыжеечная артерия отдает ободочной кишке левую ободочную и сигмовидные артерии. Конечной ее ветвью является верхняя прямокишечная артерия. Наиболее крупным анастомозом между верхней и нижней брыжеечной артериями является дуга Риолана, образованная левой ветвью средней ободочной артерии и восходящей ветвью левой ободочной артерии.

Экстраорганные вены толстой кишки представляют собой венозные магистрали, сопровождающие обычно одноименные артериальные стволы и их разветвления, принадлежащие к системе верхней и нижней брыжеечных вен и отводящие кровь в воротную вену. При формировании искусственного пищевода необходимо учитывать особенности строения как артериальной, так и венозной системы в каждом конкретном случае, так как жизнеспособность трансплантата полностью зависит от индивидуальных особенностей сосудов брыжейки [Шалимов А. А. и др., 1975].

Для создания искусственного пищевода может быть использована правая или левая половина толстой кишки, которая располагается в изо- и антиперистальтическом направлении (смотрите рисунок ниже).

а-места перевязки и пересечения сосудов при пластике правой половиной толстой кишки (1) поперечной ободочной кишкой (2 и 3), левой половиной толстой кишки, (4); б - по Лафаргу; в-поперечной ободочной кишкой; г – по Скенлону и Стеили, д – по Шалимову. Схема.

«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев

Смотрите также:

4757 0

При Рубцовых стриктурах пищевода применяют два основных вида шунтирующей пластики толстой кишкой. Первый — по типу «чемоданной ручки», когда оба анастомоза с пищеводом накладываются в плевральной полости выше и ниже стриктуры. Верхний анастомоз формируется по типу «бок в бок», нижний — «конец в бок». Преимуществом подобного вида пластики является сохранение кардиального сфинктера, основными недостатками — сложность и длительность операции, опасные осложнения.

При втором виде внутриплевральной толстокишечной шунтирующей пластики один анастомоз накладывается в плевральной полости выше стриктуры, другой — с желудком — в брюшной полости (рис. 111).

Рис. 111. Варианты внуфишевральной пластики пищевода толстой кишкой.
а — по типу «чемоданной ручки»; б — наиболее распространенный вариант — нижний анастомоз с желудком.

При более редких вариантах протяженных рубцовых стриктур шейного и верхнегрудного отделов пищевода анастомоз трансплантата с пищеводом в правой плевральной полости накладывают по типу «конец в бок», а на шее — с правым грушевидным синусом глотки — «бок в бок» (рис. 112).

Рис. 112. Редкие варианты внутриплевральной пластики сегментом толстой кишки на длинной сосудистой ножке.
а — верхний анастомоз с пищеводом «конец в бок»; б — с глоткой «бок в бок» на шее.

Для подобных вариантов эзофагопластики необходимо формирование изо- или антиперистальтического толстокишечного трансплантата на длинной сосудистой ножке, обычно включающей Риоланову дугу (рис. 113-114).

Рис. 113. Выкраивание изопористальтического толстокишечного трансплантата на сосудистой ножке

Рис. 114. Выкраивание антипериотальтичеокого толстокишечного трансплантанта на сосудистой ножке

Далее мобилизуют левую долю печени рассечением треугольной связки и отводят ее вправо крючком Савиных. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Правую медиальную ножку диафрагмы рассекают ножницами, пальцами раздвигают ткани, создавая канал, идущий в правую плевральную полость (рис. 115).

Рис. 115. Диафрагмокруротомия (а), формирование тоннеля в правую плевральную полость с помощью пальцев (б).

При пластике по типу «чемоданной ручки» трансплантат проводят в правую плевральную полость вместе с сосудистой ножкой позади желудка. После правосторонней торакотомии при необходимости пересекают и перевязывают дугу непарной вены и накладывают верхний колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок», а нижний — по типу «конец в бок» двумя рядами узловых атравматических швов (викрил 000). В трансплантат вводят зонд для декомпрессии, плевральную и брюшную полости дренируют (рис. 116).

Рис. 116. Формирование анастомозов в плевральной полости при пластике пищевода толстой кишкой по типу «чемоданной ручки» (а—г). Объяснения в тексте.

В типичных случаях сформированный для пластики средней и нижней третей пищевода трансплантат располагают за желудком и анастомозируют с антральным отделом в поперечном направлении. При необходимости к круротомии добавляют ограниченную (до нижней диафрагмальной вены) сагиттальную диафрагмотомию, чтобы избежать сдавления трансплантата (рис. 117, а—в).

Рис. 117. Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза.
а — трансплантат и его сосудистая ножка проведены за желудком; б — толстокишечный трансплантат анастомозирован с желудком и проведен в правую плевральную полость.

Рис. 117. Продолжение.
в — схема завершения операции внутриплевралъной шунтирующей пластики пищевода толстой кишкой.

Проводят трансплантат в правую плевральную полость. Выполняют правостороннюю торакотомию, формируют колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок» таким же образом, как было описано выше. Для того чтобы избежать образования «слепого мешка» собственного пищевода, проксимальный анастомоз формируют как можно ближе к стриктуре. Так же проводят зонд в трансплантат для декомпрессии, плевральную и брюшную полость дренируют. Если есть гастростома, ее открывают на 2— 3 послеоперационных дня для декомпрессии желудка. В других случаях в желудок можно провести зонд через трансплантат.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Подход к пластике пищевода у детей определяется следующими главными четырьмя принципами.

1. Пищевод - лучший проводник для пищи, если, разумеется, он нормально функционирует и не имеет склонности к злокачественному росту, как это бывает при ожогах щелочью или при пищеводе Барретта.

2. Наилучший трансплантат - прямой, без из­гибов и поворотов. Очень важно, чтобы он обладал этими свойствами, поскольку часто требуется эзо­фагоскопия и дилатация. Почти все трансплантаты функционируют в большей степени как пассивные проводники, чем за счет собственной двигательной активности и перистальтики.

3. Используя любой метод пластики, желательно предотвратить рефлюкс из желудка в трансплантат, а потому лучшие виды замещения пищевода - те, при которых дистальный нормальный отдел пищевода с пищеводно-желудочным со­единением остается действующим и интактным.

4. Чрезвычайно важна надежность пластики, ко­торая должна быть проведена таким образом, что­бы не возникала необходимость бужирования ана­стомоза (на концах трансплантата), за исключени­ем фазы заживления. Стриктуры после трансплан­тации следует лечить только хирургическим пу­тем. Если по завершении пластики пищевода у детей трансплантат не функционирует достаточно хоро­шо, может и должна быть произведена реконструк­ция с целью создания и обеспечения наиболее пря­мого и надежного пути для прохождении пищи.

Выбор метода пластики пищевода у детей

Одна из проблем, определяющая, в сочетании с другими факторами, выбор метода пластики пи­щевода, - возможность развития у пациента при­обретенных заболеваний сердца, которые иногда требуют хирургического вмешательства через стернотомический доступ. В тех случаях, когда бы­ла сделана загрудинная пластика, этот доступ к сердцу чрезвычайно сложен. И наоборот, если первоначально ребенок был оперирован на сердце через стернотомический доступ, необходимо поду­мать об ином, альтернативном (не загрудинном) методе пластики пищевода.

Выбор сроков пластики пищевода у детей

В тех случаях, когда имеется атрезия пищевода без дистально­го трахеопищеводного свища и решено не пред­принимать попыток удлинения сегментов, толсто кишечная пластика может быть произведена в пе­риоде новорожденности. Однако большинство детских в подобных ситуациях делают шейную эзофагостому и гастростому, а пластику пищевода толстой кишкой выполняют после 6 мес. Некоторые же откладывают эту даже до 1,5 лет. И тот и другой вариант имеет свои преимущества как в теоретическом, так и в прак­тическом плане. В большинстве публикуемых ра­бот рекомендуется более позднее вмешательство. Однако, если ребенок не кормится через рот в те­чение многих месяцев» то после пластики пищево­да он может так и не захотеть есть. Поэтому при наличии гастростомы кормление через нее должно сочетаться с «бутафорским» кормлением через рог, чтобы наполнение желудка ассоциировалось у ре­бенка с приемом пищи через рот и глотанием. В тех случаях, когда попытки удлинения сегментов пищевода или наложения анастомоза при пищевода с нижним сфинктером при большом диастазе потерпели неудачу, а также при каустических ожогах, пла­стика пищевода, естественно, производится после периода новорожденности.

Пассивное или активное должно сопровождать любой анастомоз пищевода, где бы он ни накладывался - на шее или в грудной клетке.

Осложнения пластики пищевода у детей

Пластика пищевода у детей может повлечь за собой ряд вполне предсказуемых осложнений, наиболее серь­езным из которых является нарушение кровоснаб­жения трансплантата. Как уже упоминалось ранее, это осложнение чаще встречается при толстоки­шечной пластике и может быть распознано во вре­мя операции но таким признакам, как изменение окраски трансплантата и пульсации сосудов. При наличии этих симптомов следует ослабить натяже­ние трансплантата или устранить перекрут его ножки. Если данные манипуляции оказались безу­спешными, то от трансплантации следует отка­заться, ибо надежда на то, что кровообращение восстановится в послеоперационном периоде, обычно не оправдывается.

После пластики пищевода у детей хорошо васкуляризированным трансплантатом иногда через несколько дней появляется лихорадка, возрастает лейкоцитоз и уве­личивается количество отделяемого сверху из зо­ны проксимального анастомоза. Контрастное ис­следование выявляет изменение состояния сли­зистой трансплантата. При подобной ситуации следует удалить трансплантат, восстановить шей­ную эзофагостому и в последующем произвести какой-либо другой вид пластики. Многие хирурги имеют опыт успешного использования левой поло­вины толстой кишки после неудачной пластики пищевода у детей правой половиной. Мы считаем, что в таких случа­ях вряд ли стоит жертвовать столь большим коли­чеством толстой кишки, и предпочитаем использо­вать либо желудочный цилиндр, либо перемеще­ние желудка.

Изъязвление как желудочного цилиндра после пластики пищевода у детей, так и толстокишечного трансплантата может развить­ся в результате рефлюкса и застоя содержимого в искусственном пищеводе, чему способствует на­личие в нем изгибов, а также задержка опорожне­ния желудка. В более поздние сроки иногда возни­кают осложнения, обусловленные поражением блуждающего нерва вследствие вовлечения его в процесс после химического ожога или предше­ствовавших неудачных попыток пластики пищево­да. Остается спорным вопрос о том, чем целесо­образней дополнять пластику пищевода - пилоропластикой или иными вмешательствами, спо­собствующими ускорению опорожнения желудка. Разумеется, очень важно для профилактики изъязв­ления устранить во время пластики все изгибы, которые могут быть резервуарами для скопления и задержки пищи. Но если это осложнение все же возникло, то ревизию нижнего отдела толстоки­шечного трансплантата для устранения избыточ­ных петель и изгибов следует делать с очень боль­шой осторожностью, дабы не повредить сосуди­стую ножку, что может привести к потере всего трансплантата.

У одного из наших пациентов после загрудинной толстокишечной пластики пищевода развился рецидиви­рующий стеноз верхнего анастомоза и тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс в нижний отдел трансплантата. Мы выделили оба конца транс­плантата через комбинированный доступ (право­сторонняя торакотомия и ), опустили трансплантат снова в брюшную полость, а затем провели его позади корня правого легкого, реанастомозировали с верхним отделом пищевода, уко­ротили и анастомозировали с нижним отрезком пищевода, завершив операцию фундопликацией по Талю. Результаты были отличными. Разумеется, столь обширная повторная операция редко бывает необходимой, но тем не менее она вполне осуще­ствима и может радикально помочь при неудовлет­ворительных результатах первичной пластики пищевода у детей.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Далеко не у всех больных особенности строения кишечника и брыжейки позволяют выделить и мобилизовать достаточно длинную петлю тонкой кишки. Более подходящей является толстая кишка, правая или левая половина которой легко и без нарушений кровоснабжения выводится на шею и может быть соединена непосредственно с пищеводом, а при необходимости даже с глоткой. Лучше использовать правую половину с отрезком подвздошной кишки. Операция проста, безопасна и обеспечивает изоперистальтическое положение трансплантата. Разрез срединный, заходящий немного ниже пупка. Сегмент для пластики выбирают после тщательного изучения основных артериальных стволов и сосудистых анастомозов по всей длине толстой кишки. Если решено использовать ее правую половину, то рассекают брюшину под слепой кишкой и в правом боковом канале. Отступя от слепой кишки к корню брыжейки на 10-12 см, перевязывают ствол а. ileocolica ниже места деления. Питание мобилизованной петли сохраняется за счет a. colica media. Затем пересекают между зажимами и перевязывают сосуды брыжейки ileum terminale с таким расчетом, чтобы получить свободный ее отрезок длиной 15-20 см. Тонкую кишку пересекают и зашивают отводящий ее конец наглухо. Освободив слепую, восходящую и печеночный угол толстой кишки, сохраняя a. colica media, перемещают трансплантат на шею под кожей или ретростернально (рис. 61) так, чтобы отрезок тонкой кишки, выходя на шею, отходил влево, а не вправо, иначе нарушится проходимость. Поперечную кишку пересекают на уровне желудка, не перевязывая брыжеечные сосуды. Накладывают илео-трансверзальный анастомоз между приводящим концом подвздошной и отводящим толстой кишки конец в бок или конец в конец. Центральный же конец последней (то есть трансплантата) соединяют с желудком конец в бок обычно выше имеющейся гастростомы.

Для создания пищевода из левой половины толстой кишки рассекают париетальную брюшину в левом боковом канале и мобилизуют селезеночный угол. Лигируют а. colica sinistra и сигмовидные артерии ниже их развилки. Затем пересекают сигмовидную кишку, приводящий ее конец зашивают и выводят петлю на шею в антиперистальтическом направлении. Трансплантат анастомозируют с желудком как можно выше, в области дна последнего. Иногда при ожоге желудка и рубцевании его стенок толстую кишку вшивают в здоровую часть двенадцатиперстной кишки или в начальную петлю тощей кишки. Наложение пищеводно-кишечного соустья на шее откладывают на несколько дней.

Пищевод из толстой кишки, особенно загрудинный, функционирует хорошо. Однако, из-за отсутствия замыкающего механизма в трансплантате из левой половины толстой кишки, у некоторых больных, особенно в лежачем положении, возникает регургитация пищи (обратное выбрасывание ее в рот). При пластике из правой половины толстой кишки с отрезком тонкой этого никогда не бывает, так как в систему искусственного пищевода включается илео-цекальная (баугиниева) заслонка. Отдаленные результаты толстокишечной пластики пищевода вполне благоприятные.

Рис. 61. Операции создания искусственного пищевода из правой половины толстой кишки с отрезком тонкой; вид законченной операции: внизу слева-образование отрезка поперечной ободочной и тонкой кишок.

Положение больного, обработка кожи, изоляция операционного поля, расстановка участников операции такие же, как и при . Перед началом операции необходимо через гастростомическую трубку отсосать содержимое желудка с помощью электроотсоса. После этого трубку удаляют, а желудочный свищ плотно закупоривают стерильной марлевой пробкой. Только после проведения этих подготовительных мероприятий приступают к обработке операционного поля и изоляции стерильными простынями.

2. Образование трансплантата. Все петли тонкой кишки смещают влево. Для удержания их в этом положении сестра подает простыню или полотенце. Хирург поднимает купол слепой кишки зажимом Люэра и длинными ножницами рассекает задний листок брюшины до печеночного угла. Длинными тупферами на корнцангах выделяют толстую и терминальный отдел подвздошной кишки. По ходу операции лигируют мелкие сосуды кетгутом. Выделив трансплантат, хирург выводит его в рану и с помощью переносной лампочки просвечивает брыжейку для изучения ее сосудов. Если хирург решает, что трансплантат пригоден для пластики, приступают к его окончательной мобилизации.

На выделенную подвздошно-ободочную артерию временно накладывают зажим Гепфнера на то время, пока производится аппендэктомия. Если за это время не появилось признаков нарушения кровообращения трансплантата, сосуд пересекают между двумя зажимами и перевязывают оба конца шелковой лигатурой.

Для пересечения подвздошной кишки сестра подает два кишечных зажима и салфетки для изоляции операционного поля. Брюшистый скальпель после пересечения кишки сбрасывают в таз. Проксимальную часть пересеченной кишки обертывают салфеткой, не снимая зажима. Дистальный конец подвздошной кишки зашивают непрерывным кетгутовым швом, а затем шелковым кисетным швом погружают его внутрь. Нить для кисетного шва надо приготовить длинную, так как в последующем она будет использована для проведения трансплантата на шею.

На этом подготовка трансплантата заканчивается. Хирург примеряет его длину с помощью толстой нитки; если конец подвздошной кишки достигает щитовидного хряща, трансплантат укладывают в брюшную полость.

3. Подготовка загрудинного тоннеля. Острым крючком ассистенты приподнимают реберную дугу. Хирург скальпелем пересекает прикрепление диафрагмы кзади от мечевидного отростка и пальцами и тупферами формирует снизу загрудинный тоннель. Для этого этапа работы сестра должна обеспечить хорошую подсветку снизу с помощью переносной лампы. По мере продвижения вверх надо дать ассистентам более длинные крючки для удержания передней грудной стенки в приподнятом положении. Периодически хирургу требуются длинные ножницы для пересечения отдельных тяжей.

Верхнюю часть канала формируют со стороны шеи. Для этого делают разрез кожи по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева вверх от яремной вырезки. Здесь канал формируют также в основном тупыми инструментами (тупферы) или пальцами. При необходимости перевязать сосуд надо подавать длинные лигатуры, так как перевязку производят в глубине раны. Для соединения нижней и верхней частей загрудинного канала снизу в него вводят малый (узкий) расширитель Юдина, а сверху - палец. Заменяя расширители более широкими и продвигая их кверху, заканчивают формирование тоннеля и тампонируют его рыхло салфетками.

4. Проведение трансплантата на шею. Сестра подает узкий расширитель Юдина с отверстием на конце, и хирург проводит его в канал со стороны шеи, предварительно продев в отверстие толстую шелковую лигатуру. Со стороны брюшной полости к этой лигатуре привязывают нить, оставленную на дистальной культе подвздошной кишки, и протягивают через тоннель трансплантат.

5. Наложение кологастроанастомоза. Поперечную ободочную кишку пересекают между двумя зажимами Пайра. Между приводящим концом поперечной ободочной кишки и передней стенкой желудка накладывают анастомоз по типу конец в бок двухрядным непрерывным кетгутовым и узловыми шелковыми швами. На этом этапе сестра должна следить, чтобы другой конец пересеченной поперечной ободочной кишки был тщательно обернут в несколько слоев марли и не инфицировал бы операционное поле.

6. Наложение илеотрансверзоанастомоза. Межкишечное соустье при этой операции может быть наложено и по типу конец в конец и по типу конец в бок. На этом первый этап операции заканчивается. Проводят тщательную ревизию и туалет и зашивают лапаротомную рану.

7. Наложение анастомоза между пищеводом и трансплантатом. Обычно этот этап операции выполняют через 6-8 дней, однако иногда всю операцию выполняют в один день. Под лопатки больного подкладывают валик, а голову поворачивают вправо. Разводят края кожной раны, сняв швы. Трансплантат освобождают от рыхлых спаек и отводят к нижнему углу раны. Сестра следит, чтобы ассистенты пользовались крючками Фарабефа, а не остроконечными для отведения грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с сосудисто-нервным пучком. Для отведения к срединной линии левой доли щитовидной железы ее прошивают толстой кетгутовой нитью (кетгут №6 длиной 45 см). После отведения железы в пищевод вводят оливу или толстый буж, что помогает лучше выделить пищевод и обнаружить локализацию его стриктуры при ожогах пищевода.

Анастомоз между пищеводом и трансплантатом можно наложить четырьмя способами: конец в конец, бок в бок, конец кишки в бок пищевода и конец пищевода в бок кишки. Приводим описание способа бок в бок.

Латеральную стенку пищевода берут на две шелковые держалки и, уложив рядом трансплантат, накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов шелком №3. Изолируют операционное поле салфетками, вскрывают продольно пищевод и кишку, отсосом удаляют их содержимое и накладывают второй ряд узловых кетгутовых швов через все слои. Затем в таком же порядке сшивают передние стенки анастомоза, завязывая узлы кетгутового шва внутрь просвета.

По окончании наложения анастомоза хирург решает, что делать с нижележащим отрезком пищевода. Возможны различные варианты: пересечение с ушиванием, иссечение части пищевода и т. д. Около анастомоза оставляют тонкий резиновый дренаж так, чтобы он не касался анастомоза. Кожу зашивают наглухо.