Vem lät göra sin matstrupe från sina tarmar? Retrosternal plastik av matstrupen i högra halvan av tjocktarmen och terminala delen av tunntarmen

Grunden för användningen av kolon esofagusplastik är behovet av att skapa ett långvarigt transplantat. E. N. Vantsyan och R. A. Toshchakov (1971) visade att en kolontransplantation, jämfört med en tunntarmstransplantation, är mindre känslig för störningar i mikrocirkulationen och syresättningen. Morfologiska förändringar transplantation från tjocktarmen när den fungerar som en matstrupe uttrycks i spridningen av bägarens väggar i körtlarna och omstruktureringen av kärlen i det submukosala lagret. Hela segmentet av tjocktarmen, som ligger mellan blindtarmen och ändtarmen, betecknas med ett gemensamt namn - tjocktarmen.

Den senare är uppdelad i tjocktarmen ascendens, tvärgående tjocktarmen, descendens tjocktarmen och sigmoid tjocktarmen. Enligt F. Treves (1885) är tjocktarmens längd i genomsnitt 136 cm hos män, och hos kvinnor - 132 cm För att bilda en konstgjord matstrupe används vanligtvis en sektion av tarmen 40-60 cm.

Kolon tar emot artärgrenar från två vaskulära stammar - de övre och nedre mesenteriska artärerna. Den övre mesenteriska artären skickar ileokoliska, högra kolikartärerna och mellersta kolikartärerna till tjocktarmen. Den inferior mesenteriska artären ger tjocktarmen den vänstra kolon och sigmoida artärer. Dess sista gren är den övre ändtarmsartären. Den största anastomosen mellan de övre och nedre mesenteriska artärerna är bågen av Riolan, bildad av den vänstra grenen av den mellersta kolikartären och den uppåtgående grenen av den vänstra kolikartären.

Extraorgan vener i tjocktarmen är venösa motorvägar som vanligtvis åtföljer arteriella stammar med samma namn och deras grenar, som tillhör systemet med de övre och nedre mesenteriska venerna och dränerar blod i portvenen. När man bildar en konstgjord matstrupe är det nödvändigt att ta hänsyn till de strukturella egenskaperna hos både arteriella och venösa system i varje specifikt fall, eftersom transplantatets livskraft beror helt på individuella egenskaper mesenteriska kärl [Shalimov A.A. et al., 1975].

För att skapa en konstgjord matstrupe kan den högra eller vänstra halvan av tjocktarmen användas, som ligger i iso- och antiperistaltisk riktning (se figur nedan).

a-ställen för ligering och skärning av kärl under plastikkirurgi med högra halvan av tjocktarmen (1) tvärgående kolon (2 och 3), vänstra halvan av tjocktarmen, (4); b - enligt Lafargue; c-tvärgående kolon; d – enligt Scanlon och Steily, d – enligt Shalimov. Schema.

"Brännskador i matstrupen och deras konsekvenser",
G.L. Ratner, V.I

Se även:

4757 0

För cikatricial striktur i matstrupen används två huvudtyper av kolonshuntkirurgi. Den första är av typen "resväska handtag", när båda anastomoserna med matstrupen appliceras i pleurahålan ovanför och under strikturen. Den övre anastomosen bildas som en "sida till sida" typ, den nedre - "ände till sida". Fördelen med denna typ av plastikkirurgi är bevarandet av hjärtsfinktern de största nackdelarna är operationens komplexitet och varaktighet och farliga komplikationer.

Vid den andra typen av intrapleural kolonbypass-operation utförs en anastomos i pleurahålan ovanför strikturen, den andra - med magen - i bukhålan(Fig. 111).

Ris. 111. Alternativ för intraficheural plastikkirurgi av matstrupen i tjocktarmen.
a - "resväska handtag" typ; b - det vanligaste alternativet är lägre anastomos med magen.

I mer sällsynta fall av förlängda cicatricial strikturer i livmoderhalsen och övre bröstkorgsmatstrupen, utförs transplantatanastomosen med matstrupen i den högra pleurahålan "ände till sida" och på halsen - med höger pyriform sinus i svalget - " sida till sida” (bild 112).

Ris. 112. Sällsynta alternativ intrapleural plastikkirurgi med ett segment av tjocktarmen på en lång vaskulär pedikel.
a - övre anastomos med matstrupen "ände till sida"; b - med en sida-till-sida svalget på halsen.

För liknande alternativ esofagoplastik kräver bildandet av ett iso- eller antiperistaltiskt kolontransplantat på en lång vaskulär pedikel, vanligtvis inklusive en Riolan-båge (Fig. 113-114).

Ris. 113. Skär ut ett isoporistaltiskt tjocktarmstransplantat på en vaskulär pedikel

Ris. 114. Klipp ut en antiperiotal kolontransplantation på en vaskulär pedikel

Därefter mobiliseras den vänstra leverloben genom att dissekera det triangulära ligamentet och dras tillbaka till höger med hjälp av en Savin-krok. Den abdominala delen av matstrupen mobiliseras. Diafragmans högra mediala ben dissekeras med sax, vävnaderna dras isär med fingrarna, vilket skapar en kanal som går in i den högra pleurahålan (Fig. 115).

Ris. 115. Diafragmokrurotomi (a), bildande av en tunnel in i den högra pleurahålan med hjälp av fingrar (b).

Med plastikkirurgi med "resväska handtag" förs transplantatet in i den högra pleurahålan tillsammans med den vaskulära pedikeln bakom magen. Efter en högersidig torakotomi, om nödvändigt, korsas bågen av azygosvenen och ligeras och den övre kolosofageala anastomosen appliceras på ett sida-till-sida-sätt och den nedre kolosofageala anastomosen på ett ände-till-sida-sätt med två rader avbrutna atraumatiska suturer (Vicryl 000). En dekompressionssond förs in i transplantatet och pleura- och bukhålorna dräneras (fig. 116).

Ris. 116. Bildning av anastomoser i pleurahålan vid plastikkirurgi av matstrupen med tjocktarmen enligt typen ”resväska handtag” (a-d). Förklaringar i texten.

I typiska fall placeras transplantatet som bildas för plastikkirurgi av mellersta och nedre tredjedelen av matstrupen bakom magsäcken och anastomoseras med antrum i tvärriktningen. Vid behov läggs en begränsad (till den nedre phreniska venen) sagittal diafragmotomi till krurotomi för att undvika kompression av transplantatet (fig. 117, a-c).

Ris. 117. Partiell sagittal diafragmotomi förutom krurotomi, kologastroanastomos.
a — transplantatet och dess vaskulära pedikel bärs bakom magen; b — tjocktarmstransplantat anastomoseras med magen och förs in i den högra pleurahålan.

Ris. 117. Fortsättning.
c - diagram över slutförandet av operationen av intrapleural shuntplastik i matstrupen i tjocktarmen.

Transplantatet sätts in i den högra pleurahålan. En högersidig torakotomi utförs och en sida-till-sida coloesofageal anastomos bildas på samma sätt som beskrivits ovan. För att undvika bildandet av en "blind påse" av den egna matstrupen, bildas den proximala anastomosen så nära förträngningen som möjligt. En sond förs också in i transplantatet för dekompression, och pleura- och bukhålorna dräneras. Om det finns en gastrostomisonde öppnas den i 2-3 dagar efter operationen för att dekomprimera magen. I andra fall kan ett rör föras in i magen genom transplantatet.

A.F. Chernousov, P.M. Bogopolsky, F.S. Kurbanov

Tillvägagångssättet för esofagoplastik hos barn bestäms av följande fyra huvudprinciper.

1. Matstrupen är den bästa ledaren för mat, om den naturligtvis fungerar normalt och inte har en tendens till elakartad tillväxt, som händer med alkaliska brännskador eller Barretts matstrupe.

2. Det bästa transplantatet är rakt, utan böjar eller vändningar. Det är mycket viktigt att det har dessa egenskaper, eftersom esofagoskopi och dilatation ofta krävs. Nästan alla transplantat fungerar mer som passiva ledare än genom sin egen motoriska aktivitet och peristaltik.

3. Genom att använda någon metod för plastikkirurgi är det önskvärt att förhindra reflux från magen in i transplantatet, och därför bästa utsikten Esofagusersättningar är sådana där den distala normala matstrupen med matstrupsövergången förblir funktionell och intakt.

4. Tillförlitligheten hos plastikkirurgin är extremt viktig, som bör utföras på ett sådant sätt att det inte finns något behov av att bougienage anastomosen (vid ändarna av transplantatet), med undantag för läkningsfasen. Förträngningar efter transplantation bör endast behandlas med kirurgi. Om, efter avslutad pediatrisk esofagoplastik, transplantatet inte fungerar bra, kan och bör rekonstruktion göras för att skapa och ge den mest direkta och tillförlitliga vägen för mat att passera igenom.

Att välja en metod för esofagoplastik hos barn

Ett av de problem som i kombination med andra faktorer avgör valet av esofagoplastikmetod är möjligheten att patienten utvecklar förvärvade hjärtsjukdomar, som ibland kräver kirurgiskt ingrepp genom sternotomi. I de fall där substernal plastik har utförts är denna tillgång till hjärtat extremt svår. Omvänt, om barnet initialt opererades på hjärtat genom en sternotomimetod, är det nödvändigt att tänka på en annan, alternativ (icke-sternal) metod för esofagoplastik.

Att välja tidpunkt för esofagoplastik hos barn

I de fall det finns esofagusatresi utan distal trakeoesofageal fistel och man beslutar att inte försöka förlänga segmenten, kan kolonoplastik utföras i neonatalperioden. De flesta barn i sådana situationer genomgår dock cervikal esofagostomi och gastrostomi och esofagusplastik med tjocktarmen utförs efter 6 månader. Vissa skjuter till och med upp det i upp till 1,5 år. Båda alternativen har sina fördelar både teoretiskt och praktiskt. De flesta publicerade arbeten rekommenderar senare intervention. Men om ett barn inte matar genom munnen på många månader, kanske han fortfarande inte vill äta efter esofagoplastik. Därför, om det finns en gastrostomisond, bör matning genom den kombineras med "falsk" matning genom hornet, så att barnet associerar att fylla magen med att äta genom munnen och svälja. I de fall försök att förlänga segment av matstrupen eller anastomosera matstrupen med den nedre sfinktern vid stora diastaser har misslyckats, liksom vid frätskador, utförs naturligtvis matstrupsplastik efter neonatalperioden.

Passiv eller aktiv bör åtfölja eventuell anastomos i matstrupen, var den än utförs - på nacken eller i bröstet.

Komplikationer av esofagoplastik hos barn

Esofagoplastik hos barn kan leda till ett antal förutsägbara komplikationer, varav den allvarligaste är avbrott i blodtillförseln till transplantatet. Som tidigare nämnts är denna komplikation vanligare vid plastikkirurgi i tjocktarmen och kan kännas igen under operation på tecken som förändringar i färgen på transplantatet och pulsering av blodkärlen. Om dessa symtom är närvarande, bör spänningen i transplantatet lossas eller vridningen av dess pedikel elimineras. Om dessa manipulationer misslyckas, bör transplantationen överges, eftersom hoppet om att blodcirkulationen kommer att återställas under den postoperativa perioden vanligtvis inte är berättigad.

Efter matstrupsplastik hos barn med ett väl vaskulariserat transplantat, ibland efter några dagar, feber uppträder, ökar leukocytosen och mängden flytningar från ovan från det proximala anastomosområdet ökar. En kontraststudie avslöjar förändringar i tillståndet hos transplantatslemhinnan. I en sådan situation bör transplantatet avlägsnas, livmoderhalscancer esofagostomi återställas, och därefter bör någon annan typ av plastikkirurgi utföras. Många kirurger har erfarenhet av att framgångsrikt använda den vänstra halvan av tjocktarmen efter misslyckad matstrupsplastik på barn med den högra halvan. Vi tror att det i sådana fall är osannolikt att det är värt att offra så mycket kolon och föredrar att använda antingen en magcylinder eller gastric transfer.

Sårbildning i både magcylindern efter esofagoplastik hos barn och tjocktarmstransplantatet kan utvecklas som ett resultat av reflux och stagnation av innehållet i den konstgjorda matstrupen, vilket underlättas av närvaron av böjningar i den, samt fördröjd magtömning. I ett senare skede uppstår ibland komplikationer på grund av skador på vagusnerven på grund av dess inblandning i processen efter en kemisk brännskada eller tidigare misslyckade försök till esofagusplastik. Frågan är fortfarande kontroversiell om vad som är mer lämpligt att komplettera matstrupsplastik - pyloroplastik eller andra ingrepp som hjälper till att påskynda magtömningen. Naturligtvis, för att förhindra sårbildning, är det mycket viktigt att under plastikkirurgi eliminera alla böjar som kan vara reservoarer för ackumulering och retention av mat. Men om denna komplikation uppstår, bör revidering av den nedre delen av tjocktarmstransplantatet för att eliminera överskott av öglor och böjningar göras med stor försiktighet för att inte skada den vaskulära pedikeln, vilket kan leda till förlust av hela transplantatet.

En av våra patienter utvecklade efter retrosternal esofagusplastik i tjocktarmen återkommande stenos av den övre anastomosen och svår gastroesofageal reflux i nedre delen av transplantatet. Vi isolerade båda ändarna av transplantatet genom ett kombinerat tillvägagångssätt (höger torakotomi och), sänkte transplantatet tillbaka in i bukhålan och förde det sedan bakom roten av höger lunga, reanastomoserade det med övre matstrupen, förkortade det och anastomerade det. med det nedre segmentet av matstrupen, avslutar operationen med Tal fundoplication. Resultaten var jättebra. Naturligtvis är en så omfattande reoperation sällan nödvändig, men ändå är den ganska genomförbar och kan radikalt hjälpa till med otillfredsställande resultat av primär esofagusplastik hos barn.

Artikeln förbereddes och redigerades av: kirurg

Alla patienter har inte strukturella egenskaper i tarmen och mesenteriet som gör det möjligt att isolera och mobilisera en tillräckligt lång slinga av tunntarmen. Mer lämplig är tjocktarmen, vars högra eller vänstra halva är lätt och utan störningar av blodtillförseln till halsen och kan kopplas direkt till matstrupen, och vid behov även till svalget. Det är bättre att använda den högra halvan med en bit ileum. Operationen är enkel, säker och säkerställer en isoperistaltisk position av transplantatet. Snittet är mittlinjen, sträcker sig något under naveln. Segmentet för plastikkirurgi väljs efter noggrann undersökning av huvudartärstammarna och vaskulära anastomoser längs hela tjocktarmen. Om det beslutas att använda sin högra halva, dissekeras bukhinnan under blindtarmen och i den högra laterala kanalen. Gå tillbaka från blindtarmen till roten av mesenteriet med 10-12 cm, bandage stammen a. ileocolica under delningsplatsen. Näring av den mobiliserade slingan upprätthålls av en. Colica media. Därefter korsas kärlen i mesentery ileum terminale mellan klämmorna och ligeras på ett sådant sätt att ett fritt segment av det erhålls 15-20 cm långt. Tunntarmen korsas och änden som leder till den sys tätt. Att frigöra blindtarmen, stigande och levervinkel i tjocktarmen, bevara en. colica media, flytta transplantatet till halsen under huden eller retrosternalt (fig. 61) så att segmentet av tunntarmen, som kommer ut på halsen, går till vänster och inte till höger, annars försämras öppenheten. Den tvärgående tjocktarmen korsas i nivå med magen utan att ligera de mesenteriska kärlen. En ileo-transversal anastomos appliceras mellan den addukterande änden av ileum och den efferenta änden av tjocktarmen, ände till sida eller ände till ände. Den centrala änden av den senare (det vill säga transplantatet) är ansluten till magsäcken från sida till sida, vanligtvis ovanför den befintliga gastrostomi.

För att skapa en matstrupe från den vänstra halvan av tjocktarmen dissekeras parietal bukhinnan i den vänstra laterala kanalen och mjältvinkeln mobiliseras. Ligera a. colica sinistra och sigmoida artärer under deras bifurkation. Sedan korsas sigmoidkolonet, dess addukterande ände sys och öglan förs till halsen i antiperistaltisk riktning. Transplantatet anastomoseras med magen så högt som möjligt, i bottenområdet av den senare. Ibland, när magen är bränd och dess väggar är ärrade, sys tjocktarmen in i den friska delen av tolvfingertarmen eller i den första öglan av jejunum. Appliceringen av esofagus-tarm anastomos på nacken skjuts upp i flera dagar.

Matstrupen från tjocktarmen, särskilt den retrosternala, fungerar bra. Men på grund av avsaknaden av en stängningsmekanism i transplantatet från den vänstra halvan av tjocktarmen, hos vissa patienter, särskilt i ryggläge, uppstår uppstötningar av mat (återföring av den i munnen). Vid plastikkirurgi från den högra halvan av tjocktarmen med ett segment av tunntarmen sker detta aldrig, eftersom ileocecal (Bauhinian) ventilen ingår i det konstgjorda matstrupssystemet. De långsiktiga resultaten av kolonoplastik i matstrupen är ganska gynnsamma.

Ris. 61. Operationer för att skapa en konstgjord matstrupe från den högra halvan av tjocktarmen med ett segment av tunntarmen; bild av den avslutade operationen: längst ner till vänster - bildandet av ett segment av den tvärgående tjocktarmen och tunntarmen.

Patientens position, behandling av huden, isolering av operationsfältet, arrangemang av deltagare i operationen är desamma som för. Innan operationen påbörjas är det nödvändigt att suga ut innehållet i magen genom gastrostomisonden med hjälp av ett elektriskt sug. Efter detta tas röret bort och magfisteln tätas tätt med en steril gaspropp. Först efter att dessa förberedande åtgärder har slutförts börjar de behandla operationsfältet och isolera det med sterila lakan.

2. Graftbildning. Alla slingor i tunntarmen förskjuts åt vänster. För att hålla dem i denna position tillhandahåller sköterskan ett lakan eller en handduk. Kirurgen lyfter kupolen på blindtarmen med en Luer-klämma och använder lång sax för att klippa det bakre lagret av bukhinnan till levervinkeln. Långa tupfers på pincett används för att isolera kolon och terminal ileum. Under operationen ligeras små kärl med catgut. Efter att ha isolerat transplantatet tar kirurgen bort det i såret och använder ett bärbart ljus för att belysa mesenteriet för att undersöka dess kärl. Om kirurgen beslutar att transplantatet är lämpligt för plastikkirurgi börjar dess slutliga mobilisering.

En Hoepfner-klämma placeras tillfälligt på den isolerade ileokoliska artären medan blindtarmsoperationen utförs. Om det under denna tid inte finns några tecken på cirkulationsproblem i transplantatet, korsas kärlet mellan två klämmor och båda ändarna knyts med en sidenligatur.

För att transektera ileum applicerar sjuksköterskan två tarmklämmor och draperier för att isolera operationsfältet. Efter att ha skurit av tarmen tappas den abdominala skalpellen i bäckenet. Den proximala delen av den tvärsnittade tarmen lindas in i en servett utan att ta bort klämman. Den distala änden av ileum sys med en kontinuerlig catgut-sutur, och nedsänks sedan inuti med en silke-snöresutur. Tråden för handväska suturen måste förberedas lång, eftersom den senare kommer att användas för att placera ett transplantat på halsen.

Detta slutför förberedelsen av transplantationen. Kirurgen försöker på dess längd med hjälp av en tjock tråd; om änden av ileum når sköldkörtelbrosket, placeras transplantatet i bukhålan.

3. Förberedelse av den retrosternala tunneln. Med hjälp av en vass krok lyfter assistenterna kustbågen. Kirurgen använder en skalpell för att korsa diafragmans fäste posteriort till xiphoid-processen och bildar med hjälp av fingrar och tuffer en retrosternal tunnel underifrån. För detta skede av arbetet måste sjuksköterskan ge god belysning underifrån med hjälp av en bärbar lampa. När du rör dig uppåt måste du ge dina assistenter längre krokar för att hålla den främre bröstväggen i en upphöjd position. Med jämna mellanrum behöver kirurgen långa saxar för att klippa av enskilda sladdar.

Den övre delen av kanalen är bildad från sidan av halsen. För att göra detta görs ett hudsnitt längs den inre kanten av sternocleidomastoidmuskeln till vänster upp från halsskåran. Här är kanalen också formad huvudsakligen med trubbiga instrument (pipor) eller fingrar. Om det är nödvändigt att bandagera kärlet måste långa ligaturer appliceras, eftersom banderingen utförs djupt i såret. För att ansluta de nedre och övre delarna av den retrosternala kanalen, sätts en liten (smal) Yudin-dilator in i den underifrån och ett finger sätts in i den ovanifrån. Genom att ersätta expanderarna med bredare och flytta dem uppåt, slutför de bildningen av tunneln och packar den löst med servetter.

4. Placering av transplantatet på halsen. Systern lämnar över en smal Yudin-dilator med ett hål i änden, och kirurgen för in den i kanalen från sidan av halsen, efter att först ha gängat in en tjock sidenligatur i hålet. Från sidan av bukhålan binds en tråd kvar på ileums distala stump till denna ligatur och transplantatet dras genom tunneln.

5. Applicering av cologastroanastomos. Den tvärgående tjocktarmen är uppdelad mellan två Payra pincett. En ände-till-sida anastomos utförs mellan den addukterande änden av den tvärgående tjocktarmen och den främre väggen av magsäcken med hjälp av tvårads kontinuerlig catgut och avbrutna sidensuturer. I detta skede bör sjuksköterskan se till att den andra änden av den tvärgående tjocktarmen försiktigt lindas in i flera lager gasväv och inte infekterar operationsstället.

6. Applicering av ileotransversell anastomos. Under denna operation kan den interintestinala anastomosen appliceras antingen från ände till ände eller från ände till sida. Detta avslutar det första steget av operationen. En noggrann inspektion och toalett görs och laparotomisåret sys.

7. Anastomos mellan matstrupen och transplantatet. Vanligtvis utförs detta skede av operationen efter 6-8 dagar, men ibland utförs hela operationen på en dag. En kudde placeras under patientens skulderblad och huvudet vrids åt höger. Separera kanterna på hudsåret genom att ta bort suturerna. Transplantatet befrias från lösa vidhäftningar och förs till det nedre hörnet av såret. Sjuksköterskan ser till att assistenter använder Farabeuf-krokar, och inte spetsiga, för att dra tillbaka sternocleidomastoidmuskeln tillsammans med det neurovaskulära knippet. För abduktion till mittlinjen av vänster lob sköldkörtel den är sydd med en tjock katttråd (catgut nr 6, 45 cm lång). Efter indragning av körteln förs en oliv eller en tjock bougie in i matstrupen, vilket hjälper till att bättre isolera matstrupen och upptäcka lokaliseringen av dess förträngning i händelse av brännskador i matstrupen.

Anastomos mellan matstrupen och transplantatet kan utföras på fyra sätt: ände till ände, sida till sida, ände av tarmen till sidan av matstrupen och änden av matstrupen till sidan av tarmen. Här är en beskrivning av sida till sida-metoden.

Matstrupens sidovägg tas på två sidenhållare och efter att ha placerat transplantatet bredvid appliceras den första raden av avbrutna seromuskulära suturer med silke nr 3. Det kirurgiska fältet isoleras med servetter, matstrupen och tarmen öppnas i längdriktningen, deras innehåll avlägsnas med sug och en andra rad avbrutna catgut-suturer appliceras genom alla lager. Sedan sys anastomosens främre väggar i samma ordning, vilket knyter catgut-suturknutarna inuti lumen.

Efter avslutad anastomos bestämmer kirurgen vad som ska göras med det underliggande segmentet av matstrupen. Möjlig olika alternativ: skärning med suturering, excision av en del av matstrupen etc. Ett tunt gummidränering lämnas nära anastomosen så att det inte rör vid anastomosen. Huden sys hårt.